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Respuestas a 7 Preguntas Sobre los Seguros Médicos

Inscribirse en un seguro médico puede parecer difícil, pero lo que podría resultar aún más difícil es comprender tu cobertura. No es algo que nos enseñen en la escuela, pero saber acerca de ello es algo que nos puede beneficiar a todos.

Algunos americanos podrían no estar recibiendo cuidados médicos porque no tienen la certeza de lo que está cubierto por su seguro de salud. Una encuesta (en inglés) realizada en 2019 por Policygenius reveló que más de una de cada cuatro personas dijeron que tener dudas acerca de su cobertura los había conducido a no buscar tratamiento. Los participantes en la encuesta también tuvieron problemas para definir la terminología básica utilizada por los seguros médicos, por ejemplo: copago, deducible y prima.

Así como ocurre en muchas situaciones de la vida, la información es poder. Respondemos a siete preguntas que podrías tener sobre los seguros médicos.

¿Cuál es la diferencia entre deducibles, copagos y coaseguro?

Los deducibles, copagos y coaseguro todos son cargos médicos que deberás pagar directamente de tu bolsillo, a pesar de tener seguro.

Copago: Es la tarifa fija que pagas por los servicios de rutina, tales como: una consulta con tu médico de atención primaria, un especialista, una visita a cuidados urgentes o a la farmacia y cubre tu porción del pago por la consulta, la visita o el medicamento. Tu copago es aplicable incluso cuando todavía no has cubierto tu deducible.

Deducible: Es la cantidad que pagas (directamente de tu bolsillo) cada año antes de que tu seguro médico empiece a pagar por tus cuidados. En muchos casos, tu copago no se aplicará a tu deducible.

Coaseguro: Es el porcentaje de los costos que pagas por los servicios cubiertos una vez que has cubierto tu deducible. Digamos que tienes un plan 80/20: tu seguro pagará el 80% y tú serás responsable por el pago del 20%.

¿Quieres entender más acerca de la terminología comúnmente utilizada en los seguros médicos? Revisa nuestro artículo “Understanding Common Health Insurance Terms” (en inglés).  Contiene una lista de algunos de los términos comunes que verás con frecuencia en los seguros médicos.

¿Cuándo es la inscripción abierta?

El periodo de inscripción abierta es el lapso de tiempo durante el cual te puedes inscribir en un seguro de salud y sucede cada año. La época puede variar dependiendo del plan de cuidados de salud que elijas. No obstante, si no lo haces dentro de ese plazo, típicamente tendrás que esperar hasta el siguiente periodo de inscripción, salvo que ocurra algún evento que califique.

  • Medicare (en inglés): El periodo de inscripción abierta abarca de octubre a diciembre; sin embargo, hay dos periodos de inscripción adicionales para quienes tienen Medicaid correspondientes a las pólizas de Medicare Advantage y Medgap.
  • Del empleador: Típicamente, el periodo de inscripción ocurre en el otoño para que la cobertura entre en vigor con el inicio del año siguiente, pero puede ocurrir en cualquier momento del año.
  • Health Insurance Marketplace: Es una ventanilla única para quienes desean adquirir cobertura de atención médica asequible. Típicamente, ocurre entre noviembre y diciembre.
  • Excepciones: Además de estos plazos, podrías ser elegible para obtener un seguro médico si caes dentro de alguna de las siguientes circunstancias especiales:
    • Divorcio/Matrimonio
    • Viudez
    • Pérdida de empleo
    • Mudanza a otra área
    • Exceder la edad permitida para estar cubierto por el seguro médico de los padres de familia
    • Vencimiento del seguro COBRA

¿Mi seguro cubre servicios de salud a distancia de telemedicina/telesalud?

Hasta hace muy poco tiempo, el gobierno era muy estricto en cuanto a qué tipo de tecnología se podía emplear para los servicios de salud a distancia. Esto ha cambiado con la pandemia. Las políticas acerca de los servicios de salud a distancia se han tenido que reinventar debido a que la COVID-19 ha obligado a muchas personas a permanecer en casa. En estos momentos, varios estados tienen leyes, conocidas como leyes de paridad, que requieran que las aseguradoras particulares reembolsen a los proveedores de cuidados médicos por los servicios prestados a través de la telemedicina.

Para conocer la información más reciente acerca de elegibilidad para servicios de salud a distancia, visita el sitio de Internet del plan de tu seguro médico para consultar sus actualizaciones o revisa la guía publicada por la asociación de telemedicina American Telemedicine Association (en inglés) referente a las leyes aplicables en tu estado.

¿Qué servicios de bienestar son gratuitos?

La legislación federal requiere que la mayoría de los planes de seguros médicos proporcionen ciertos servicios preventivos sin costo, tales como las vacunas y las pruebas, pero los planes también podrían cubrir otros servicios de bienestar. Diversos empleadores ofrecen iniciativas de bienestar, tales como asesoramiento nutricional y programas de ejercicio en sus propias instalaciones. Incluso algunas universidades están proporcionando servicios de bienestar gratuitos a sus alumnos. Vale la pena que lo investigues con tu empleador, tu escuela y tu plan de seguro médico.

¿Mi seguro médico cubre pruebas y tratamiento para la COVID-19?

Con base en la ley Families First Coronavirus Response Act (en inglés), Medicare, Medicaid y los planes de seguro médico privados – incluyendo los planes por derechos adquiridos (en inglés) – están obligados a cubrir el 100% de los costos por cuidados de la COVID-19, sin ningún costo compartido (en inglés) ni requisitos de preautorización mientras dure el periodo de emergencia. Esto incluye visitas a salas de emergencias, cuidados urgentes o consultorios médicos.

Las aseguradoras también están obligadas a proporcionar pruebas de anticuerpos para la COVID-19 sin costo bajo la ley Coronavirus Aid, Relief and Economic Security Act (CARES, por sus siglas en inglés). Para quienes no están asegurados, los estados están permitidos a utilizar sus programas de Medicaid para cubrir las pruebas.

En lo que se refiere a cobertura para el tratamiento, puede variar. Algunas aseguradoras han exonerado los copagos, coaseguros y deducibles para cuidados dentro de su red y otros cubrirán los costos compartidos fuera de la red cuando no haya servicios disponibles dentro de la red.

Te sugerimos que te informes con tu plan de seguro médico referente a la cobertura. También puedes consultar esta lista (en inglés) de proveedores de seguros médicos para saber qué está cubierto.

¿Están cubiertos por mi seguro los servicios preventivos de rutina como las colonoscopías y las mastografías y el apoyo para la lactancia materna?

Bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACT, por sus siglas en inglés), los costos de muchos servicios de cuidados preventivos de rutina (en inglés) ahora deben ser cubiertos por completo por el seguro médico. Esto significa que no hay un copago, no adeudas el coaseguro y no tienes que cumplir con un deducible primero. Esos servicios podrían incluir apoyo y orientación para la lactancia materna, vacunas, pruebas de detección de cáncer colorrectal y asesoramiento para pruebas de genéticas de riesgo de cáncer de mama (BRCA, por sus siglas en inglés).

¿Requiero de una referencia médica?

Una referencia médica (o derivación) es una preaprobación que algunos planes de seguros de salud requieren antes de que puedas recibir tratamiento de otros proveedores que no sean tu médico de atención primaria. Las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO, por su nombre y siglas en inglés) y los planes de punto de venta (Point of Sale, POS, por su nombre y siglas en inglés) requieren de una referencia por parte de tu médico de atención primaria. No se requiere de referencias médicas en las organizaciones de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO, por su nombre y siglas en inglés) ni de una organización exclusiva de proveedores, pero estos planes tienden a ser más costos que los planes de HMO.

Administrando los Costos de Tu Atención Médica

Durante este tiempo de incertidumbre, es más importante que nunca administrar los costos de tu atención médica. Hay un par de opciones que podrías considerar cuando se trata de cuidar la economía de tu bolsillo.

Si perteneces a un Plan de Salud con Deducible Alto (HDHP, por sus siglas en in inglés), podrías reducir tus costos directos con un financiamiento de una Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos (HSA, por sus siglas en inglés). Funciona de la siguiente manera: al contribuir a una HSA, apartas cierta cantidad de dólares antes del pago de impuestos (hasta $3,500 por individuo, $7,000 por familia) para pagar los gastos médicos que califican, incluyendo deducibles, copagos y coaseguro. Al pagar con dinero previo al pago de impuestos, en efecto, estás reduciendo la cantidad que pagas hacia tus costos de atención médica. Puedes abrir una HSA a pesar de que tu empleador no la ofrezca, siempre y cuando tengas un plan de seguro médico que califique y que no estés inscrito en Medicare. Cualquier cantidad de dinero que quede en la cuenta al final del año puede aplicarse al año siguiente para su uso en el futuro.

Otra forma de ahorrar con dinero previo a los impuestos es inscribirte en una Cuenta de Gastos Flexible (FSA, por sus siglas en inglés). Tu empleador podría ofrecer una FSA como parte de tu paquete de beneficios. Una FSA aparta cierta cantidad de dólares antes del pago de impuestos (hasta $2,700) para pagar los gastos médicos que califican, similar a un HSA. Pero una FSA no requiere que estés inscrito en un plan de seguro médico y cuentas con el fondo completo desde el primer día. El inconveniente de la FSA es que si no gastas todo el dinero que está en la cuenta para el final del año de tu plan, ese dinero se pierde.

Podrías consultar a tu asesor financiero para evaluar cómo cualquiera de estas cuentas puede impactar tus costos finales.

Al fin y al cabo, si tienes cualquier pregunta acerca de tu cobertura de atención médica, no dudes en comunicarte con un representante de atención al cliente de tu plan de seguro médico para que te confirme tu cobertura y puedas estar tranquilo. Por lo general, su número de teléfono se encuentra en el reverso de tu credencial del seguro. Para localizar a un proveedor cercano de Banner Health, visita bannerhealth.com.

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