Si no está satisfecho con la denegación de servicios por parte de Banner – University Family Care (B – UFC/ALTCS), puede presentar una apelación. Debe presentarla dentro de los sesenta (60) días posteriores a la carta de Notificación de Determinación Adversa de Beneficios de B – UFC/ALTCS. La apelación puede ser escrita o verbal. Si necesita ayuda para presentar una apelación, llame a nuestro Centro de Atención al Cliente .
Usted, como inscrito , puede presentar una apelación. Un representante del inscrito , un representante legal de los herederos de un afiliado fallecido o un proveedor que actúe en en nombre de del inscrito, con el consentimiento por escrito de este, puede presentar una apelación.
Las apelaciones pueden solicitarse por teléfono o por escrito. Puede llamar y solicitar hablar con el Equipo de Quejas y Apelaciones para presentar una apelación. También puede enviar un correo postal o un fax al Departamento de Quejas y Apelaciones. B – UFC/ALTCS le proporcionará una decisión por escrito dentro de los 30 días posteriores a la presentación de la apelación.
Además, los plazos para las apelaciones estándar y aceleradas pueden extenderse hasta (14) días si usted solicita una extensión o si establecer la necesidad de una extensión cuando la demora sea en su mejor interés.
Si no está satisfecho con la decisión de la apelación, puede solicitar una Audiencia Estatal Imparcial ante B – UFC/ALTCS. Esta solicitud debe presentarse por escrito a B – UFC/ALTCS dentro de los 90 días posteriores a la fecha de recepción de la decisión de la apelación. Puede enviar su solicitud por correo postal o fax. B – UFC/ALTCS enviará su expediente de apelación a AHCCCS y se programará una fecha de audiencia para su asistencia.
La Administración de AHCCCS determinará si la decisión de B – UFC/ALTCS fue correcta. Si AHCCCS determina que la decisión de B – UFC/ALTCS fue incorrecta, B – UFC/ALTCS autorizará y pagará los servicios.
Además, existen Programas de Servicios Legales en su área que podrían ayudarle con el proceso de audiencia. También puede encontrar información legal general sobre sus derechos en internet en el siguiente sitio web: www.azlawhelp.org .
Puede presentar una apelación acelerada, o su proveedor puede presentarla en su en nombre de si necesita una decisión en menos de 30 días. Se aprobará una apelación acelerada si B – UFC/ALTCS considera que el tiempo para procesar una apelación estándar pondría en grave peligro su salud, vida o capacidad para alcanzar, mantener o recuperar su función máxima. Si no se aprueba una solicitud de apelación acelerada, B – UFC/ALTCS le notificará en un plazo de 24 horas y transferirá la apelación al plazo de 30 días para una apelación estándar. Si aceptamos su solicitud de apelación acelerada, B – UFC/ALTCS tomará una decisión a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud de autorización, con una posible extensión de hasta 14 días calendario si el miembro o el proveedor solicitan una extensión o si B – UFC/ALTCS establece la necesidad de más información y la demora beneficia al miembro.
Sí, pero la solicitud debe presentarse por escrito y debe ser recibida por B – UFC/ALTCS dentro de los 10 días posteriores a la recepción de la carta de Notificación de Determinación Adversa de Beneficios. Sin embargo, usted podría ser responsable del pago de dichos servicios si B – UFC/ALTCS o una decisión de una Audiencia Estatal Imparcial confirman la denegación.
Los miembros a quienes se les determine que tienen una EMI pueden apelar las decisiones sobre sus servicios de salud comportamental , incluyendo:
Además, los miembros también tienen derecho a apelar la determinación inicial de elegibilidad para los servicios de SMI. Las apelaciones sobre la elegibilidad de SMI serán gestionadas por Crisis Response Network, Inc.
Para apelar una determinación de SMI, llame a CRN al 855-832-2866.
B – UFC/ALTCS enviará al miembro una notificación por escrito dentro de los cinco días hábiles siguientes a la recepción de la solicitud de apelación.
B – UFC/ALTCS tendrá una conferencia informal con el miembro, su Tutor Legal o representante autorizado dentro de los siete días hábiles posteriores a la recepción de la apelación.
B – UFC/ALTCS notificará al miembro la hora y el lugar de la conferencia, por escrito, con al menos dos días de anticipación. Si el miembro no puede asistir, puede solicitar que se realice por teléfono.
Si el miembro está satisfecho con la resolución del problema en la conferencia informal con B – UFC/ALTCS, recibirá una notificación por escrito que resume la apelación, la resolución y la fecha en que se implementará la resolución.
Si no se llega a una resolución en la quejas informal con B – UFC/ALTCS, y si la apelación no está relacionado con la elegibilidad del miembro para recibir servicios de salud comportamental , se celebrará una reunión informal con AHCCCS dentro de los 15 días hábiles posteriores a la recepción de la apelación. La reunión informal con AHCCCS no es obligatoria y el miembro puede solicitar no asistir a la segunda reunión.
Si aún no se llega a una resolución en la conferencia informal con AHCCCS, o si el miembro decide omitir la conferencia informal con AHCCCS, se le proporcionará información sobre cómo solicitar una Audiencia Administrativa a través de la oficina de Quejas y Apelaciones de Salud Comportamental de AHCCCS.
B – UFC/ALTCS resolverá las apelaciones aceleradas dentro de las 72 horas posteriores a la fecha de recepción de la solicitud de apelación, a menos que exista una prórroga vigente. B – UFC/ALTCS extenderá el plazo hasta 14 días adicionales si se necesita más información para tomar una decisión y la prórroga beneficia al miembro.
Los miembros pueden seguir recibiendo los servicios que ya recibían a menos que un proveedor calificado decida que reducir o suspender los servicios es lo mejor para el miembro, o si el miembro acepta, por escrito, reducir o cancelar los servicios. Si la apelación no se resuelve a favor del miembro, este podría verse obligado a pagar los servicios recibidos durante el proceso de apelación.
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