Determinaciones de cobertura

Cobertura médica y Parte C

¿Qué es una decisión de cobertura ?

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura , o sobre el cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Cuando una decisión de cobertura involucra su atención médica, se denomina "determinación de la organización".

Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos.

Ejemplos de decisiones de cobertura :

  • El doctor de su plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted siempre que reciba atención médica de él o ella o si su doctor de la red lo deriva a un especialista médico.
  • Usted o su doctor también pueden comunicarse con nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su doctor no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o se niega a brindarle la atención médica que cree que necesita.

En algunos casos, podríamos decidir que un servicio no está cubierto o que Medicare ya no lo cubierto . Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura , puede presentar una apelación.

Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con ella, puede apelarla. Una apelación es una forma formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que hayamos tomado.

¿Cómo solicitar cobertura para la atención médica que deseas?

Usted, su doctor o su representante pueden solicitarnos que autoricemos o proporcionemos cobertura para la atención médica que desea. Para ello, llame a nuestro Centro de Atención al Cliente .

También puede presentar una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Banner Medicare Advantage
5255 E Williams Circle, Ste 2050
Tucson, AZ 85711
Fax: 866-873-0029

Solicitud de denegación de cobertura

Si denegar su solicitud, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos, y quizás modifiquemos, esta decisión mediante una apelación. Apelar significa intentar nuevamente obtener la cobertura médica que desea.

Visite nuestra página de Quejas y apelaciones para obtener más información sobre el proceso de apelación o el formulario de Nombramiento de un Representante .

Farmacia y cobertura de la Parte D

¿Qué es una determinación de cobertura ?

Una determinación de cobertura , también conocida como decisión de cobertura , es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura , o sobre el cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Si no está seguro de si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura por usted.

Si Banner Medicare Advantage toma una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con ella, puede apelarla. Una apelación es una forma formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que hayamos tomado.

Hay ejemplos de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones:

  • Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación
  • Cómo solicitarnos que cubramos una estadía hospitalizado más prolongada si cree que el doctor le está dando el alta demasiado pronto
  • Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura finaliza demasiado pronto (Se aplica solo a estos servicios: atención médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada y servicios de un centro de rehabilitación paciente ambulatorio completo (CORF)).

¿Cómo solicitar cobertura para medicamentos recetados?

Usted, su doctor o su representante pueden solicitarnos que autoricemos o proporcionemos cobertura para la atención médica que desea. Para ello, llame a nuestro Centro de Atención al Cliente .

También puede presentar una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Banner Medicare Advantage
5255 E Williams Circle, Ste 2050
Tucson, AZ 85711
Fax: 866-873-0029

Denegación de una solicitud de cobertura

Si denegar su solicitud de cobertura , tiene derecho a presentar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente modifiquemos, la decisión que tomamos.

Visite nuestra página de Quejas y apelaciones para obtener más información sobre el proceso de apelación o el formulario de Nombramiento de un Representante .

Documentos relacionados

  • Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados
  • Formulario de solicitud de redeterminación de denegación de cobertura de medicamentos recetados