Banner Medicare Advantage y sus proveedores contratados utilizan fuentes de información clínica para determinar la necesidad médica. Los criterios de necesidad médica que Banner Medicare Advantage utiliza para la toma de decisiones clínicas incluyen, entre otros:
El criterio utilizado respalda la toma de decisiones clínicas que conduce a prácticas de atención médica vigente a partir del y a una mejor calidad de la atención para nuestros miembros. Se espera que los médicos de atención primario , los especialistas y otros profesionales de la salud colaboren con sus paciente o con su representante para desarrollar e implementar planes de tratamiento individualizados que satisfagan las necesidades específicas de cada paciente. El criterio no reemplaza el criterio clínico del profesional, sino que le permite aplicar los criterios a las necesidades de atención médica del miembro. Esta colaboración permite desviarse de las directrices en situaciones clínicas únicas y debe justificarse claramente en el registro médico.
Banner Medicare Advantage garantiza que nuestro equipo de revisión de utilización (UR) aplique criterios, atención, servicios y cobertura de beneficios adecuados al tomar decisiones médicas. Banner Medicare Advantage no alienta a los proveedores ni al personal a tomar decisiones médicas que provoquen una subutilización de tratamientos o servicios. Los empleados de Banner Medicare Advantage no reciben incentivos ni recompensas financieras que provoquen una subutilización de servicios o tratamientos. La condición o los requisitos de tratamiento de un miembro no reemplazan el criterio del proveedor al aprobar una autorización.
El caso de un miembro se remite a un Director Médico de Banner Medicare Advantage para su revisión y determinación cuando la documentación clínica presentada no cumple con los criterios. El caso de un miembro puede ser consultado con nuestro Director Médico a solicitud del médico tratante.
Medicare exige que se siga el proceso de apelación para las reconsideraciones de una decisión adversa una vez que esta es definitiva. Las denegaciones de nivel de cuidado hospitalizado no pueden ser revocadas por el director médico del plan de salud una vez emitida la orden de dar de alta hospitalaria.
Nota: El pago de las reclamaciones no está garantizado una vez presentada y aprobada una autorización; se basa en la revisión de la necesidad médica, la codificación correcta y los beneficios cubierto . El pago depende de la elegibilidad del miembro al momento del servicio o tratamiento. Para verificar la elegibilidad de un miembro, llame al:
(Aprobado por Banner Medicare Advantage)
Nuestros planes de salud se adhieren a las pautas de práctica clínica y revisan periódicamente nuestra orientación.
Las guías de práctica clínica son:
Se espera que los médicos de atención primario , los especialistas y otros profesionales de la salud colaboren con su paciente o su representante para desarrollar e implementar planes de tratamiento individualizados que satisfagan las necesidades específicas de cada paciente. Esta colaboración permite desviarse de las directrices en situaciones clínicas particulares y debe estar claramente justificada en la registro clínica.
Nuestras guías de práctica clínica están respaldadas o desarrolladas con resultados deseados y medidas de efectividad estandarizadas. Estas guías se difunden a todos los proveedores afectados y están disponibles para todos los proveedores, miembros, posibles miembros y profesionales de la salud afiliados, previa solicitud.
Se encuentran disponibles recursos de directrices adicionales a través del Centro Nacional de Intercambio de Directrices.
Nota: Al hacer clic en cualquiera de los enlaces siguientes, abandonará nuestro sitio web.
Portal para miembros